張凱昇 物理治療師

從前當治療師時，遇到了有足底筋膜炎或是扁平足的小朋友，為了訓練他們的足弓，都會教所謂的"抓趾"或是"抓毛巾"運動(如下圖)，可是身為扁平足的我也會懷疑如此訓練的效果，總覺得這運動肯定有改善的空間，因為針對足弓肌力的感覺太少，大部分都是腳趾在用力抓。

(圖) 這兩個運動是傳統最常使用的足底訓練方式

後來發現了原來還有另一種新的訓練方式，名子叫做"縮足運動"(shot foot exercise)，自己試了一陣子，發現真的是好厲害的概念。而在實證上面，也參考了Patrick O McKeon等人所寫的一篇回顧文章，裡面提出了一個完整個足弓訓練概念，在這裡跟大家分享一下。

(圖解) 運動時, 保持腳趾不動，將足跟與趾掌關節往中間集中，就是做出把腳縮短的訓練。

在" The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function"一文中，提出了類似軀幹核心肌群的概念，因為當核心不穩定時，會產生錯誤的動作模式，進而造成傷害或是受傷。而足部也是一樣，因為足底的有一個功能性的弧度(由McKenzie所提出)如下圖。

(圖解) 足部可以視為一個穹頂的半圓球體，由距骨為頂端往四邊分散。

  當我們的這個弧度產生異常時，會讓腳的動作產生錯誤的模式，進而造成其他疼痛或是傷害。

而既然提到核心運動，就要提到各系統間的相互作用。基本上當軀幹核心在作動時可以分為三個次系統，分別為被動系統(subsystem)、主動系統(active subsystem)、神經系統(neural subsystem)，

足核心系統(foot core)則可以分為： 

* 在被動系統是由骨骼及韌帶結構所組成的四個足弓(內縱足弓、外縱足弓、橫足弓、深橫足弓)，以及足底筋膜等等。

* 而主動系統則包含了內在肌群(intrinisic muscle, 主要負責local stabiltiy)，和外在肌群(extrinsic muscle, 負責大動作gobal movers)

* 神經系統是指位於內在肌群、外在肌群、肌腱關節、周邊韌帶及皮膚上面的感覺受器。

這三個系統之間的相互作用，提供了穩定(stability)和彈性(flexibility)。

(上圖解) 三個系統的交互作用，形成足部核心及控制。

(上圖解) 足底被動系統的骨頭結構及韌帶

(上圖)左邊包含了足底四層內在肌群及背側內在肌群(intrinsic muscle)，而右圖則是由小腿外側肌群(extrinsic muscle)所連結的肌腱，這兩個收縮組織可以提供動態穩定度及功能。

當足核心概念建立後，另一個問題是，要如何知道或是測量核心是否穩定?

其提出的方式就是： 把足部放在正中位置，保持舟狀骨在正確位置及高度，然後試著單腳站立30秒，去看足部能不能維持在一個穩定的位置，而不會有過度的晃動、足弓塌陷。簡單的說就是單腳站，看足底的控制穩不穩。

(圖解) 左圖的腳是穩定的，而右圖就是產生了足弓塌陷或是過度的外側肌用力。如果測試時表現像右圖，就代表不合格。

接下來就是如何訓練的部分了，傳統臨床上，常會要求個案抓毛巾或是夾彈珠，可是這種運動有一個缺點，就是會使用非常多的腳趾彎曲動作(實際上足弓練的就比較少)，也就是這個動作包含了：內在肌(intrinsic muscle)、曲姆長肌(flexor hallucis longus)、屈指長肌(flexor digitorum longus)。簡單的說就是比較沒辦法針對性地練到內在肌(intrinsic muscle)。

所以為了單獨的練到足核心肌群，作者建議做縮足運動(short foot exercise)。至於為什麼要練這個運動呢? 知名大師Hodges' 建議在練習力量(capacity)之前，最重要的是得先把控制練好(control)。這概念有點像是軀幹核心運動在訓練時，要先懂得控制骨盆在正確的位置，然後在藉由維持這個姿勢去做其他的動作，也就是姿勢要正確，再來求表現的概念。

(左圖)為軀幹核心練習的第一個動作，這個動作主要是要讓骨盆往後旋轉，藉此訓練骨盆的控制能力。

 (右圖)則是在練習足核心運動前，試著用腳底的力量把前後做一個靠近的動作，並且感覺如何讓足型維持在一個正中位置，藉以讓足弓得到足核心肌的支撐。

當做這個縮足運動時(坐姿下或是單腳站立)，如果跟傳統的抓毛巾運動比起來，可以使拇指外展肌(abductor hallucis)有4倍的收縮活動  ps(在實驗中證明當姆指外展肌、屈趾短肌、足底方肌quadratus plantae收縮，可以增加足弓的弧度)。

而其他的研究像是：

* 經由4個星期的縮足訓練後，可以有效減少足弓及舟狀骨的塌陷，並且改善平衡能力及足弓高度。

*一組做縮足運動、一組做抓毛巾訓練，在經由4個星期後，縮足運動的組別在動態平衡上可以有更高的改善。

*在年輕成人扁平足的case上，經由4個星期縮足運動及鞋墊支撐後，可以比只用鞋墊支撐組別，在腳趾抓力跟姆指外展肌力表現上更好。

*當患有長期足踝不穩定的個案，比起單純的練習身體平衡運動，如果同時加進足核心的訓練，在自我功能評量上，也能有更高的分數。

藉由越來越多的研究支持這個運動的論點，至於如何訓練，有經驗的治療師可以參照軀幹核心訓練的程序來設計。

1. 先練習把腳放在正中位置，並且試著把跟骨與掌骨關節的距離近。(腳趾要維持原來位置，不可以往上翹或是向下抓)

2. 當比較熟練後可以慢慢的增加重量，或是輕微的動作去繼續練習維持在正中位置。

3. 慢慢地就可以邊做一些平衡訓練，邊注意有沒有維持住足核心的位置。

4. 最後可以把挑戰增加，像是單腳站立或動態行走時，試著維持住。

除了縮足運動外，作者也提到了在研究上顯上，赤足走路或跑步也可以增加足核心能力。像是Hanna等學者發現當經過4周的赤足跟跑步，在X光上的足長可以縮短(就是結構變得比較立體)，並且可以明顯增加單腳站立和姿勢穩定度。

而這個研究可以解釋為，因為神經感覺輸入更多，可以強化足核心的動作表現，因此如果以長時間來看，運動時穿薄底鞋對於足核心來說，會比厚底鞋還好。

結語：

在臨床上大部分有腳疾問題的個案，常常都會直接使用護具或是鞋具去做支撐，卻容易忽略最重要的足核心訓練，導致最後平衡及控制能力一職沒有進步。因此當個案有腳部問題時，可以有以下考量：

*急性期或疼痛期時可以使用足部護具或矯具。

*然後盡可能地把足核心鍛鍊起來，當鍛練起來後足部護具便可以減少使用。以達到治療的最佳目標。

本文作者  張凱昇

為物理治療師並專精於鞋墊研究