張凱昇 物理治療師

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脛後肌腱失能(posterior tibial tenon dysfunction)是足踝部最常見的問題之一。它發生在脛後肌腱發炎或是撕裂(torn)時。這樣的情況下，脛後肌腱可能就沒辦法提供足部的穩定跟支撐，而產生扁平足。

大部分的患者可以藉由非侵入性治療恢復，像是使用足部矯具或是護具。如果足部矯具或是護具沒有辦法緩解，手術的介入便是一個有效的解決疼痛方式。而手術的目的是清除發炎的組織或是修復簡單的損傷(tear)，但是手術後常會有動作受到限制的感覺。1

解剖位置

脛後肌在腿部是一個很重要的肌肉，它連結了足部內側骨頭和小腿肌肉(calf muscle)。主要的功能是在行走時維持足弓並解支撐足部。1

原因

急性傷害，像是跌了一下，有可能造成脛後肌腱發炎或是撕裂(tear)。

當然也可能因為過度而產生損傷。例如，在從事高強度的運動，像是籃球、網球、足球這類運動後，就可能會因為重複的拉扯而損傷。而當肌腱開始發炎或是撕裂，足弓就會慢慢地隨著時間往下掉(collapse)。1

而好發族群是40歲以上的女性，而其他的危險因此包含了肥胖、糖尿病、高血壓等。1

症狀

• 在腳踝的內側，也就是肌腱所處的位置。而腫脹的位置有可能在這附近，但也可能在其他地方。

• 活動會讓疼痛更加劇，而像是跑步這種高強度或是高衝擊的活動，會變得非常困難。所以個案在走路或是久站上有困擾。
• 踝關節外側疼痛。因為當腳整個垮掉時(collapses)，跟骨可能往外轉到新的角度。而這個角度會讓踝關節產生壓力。而足部後關節炎的痛也是同類型。

病史及檢查

除了完整的病史描述外，還要進一步確認以下症狀：

• 腫脹- 沿著脛後肌腱會有發炎或腫脹。
• 腳型的改變- 因為腳跟部份可能往外翹，足跟也跟著垮掉。
• 在站姿下，從後面往前看，正常情況下應該只能看到第五趾跟部份四趾。而在變型的足型上，會看到更多的趾頭。

• 個案在正常情況下，是要能夠單腳墊腳尖的，而脛後肌腱失能的個案，做這個動作會有難度。

• 柔軟度的限制- 針對不同類型的柔軟度限制，而治療方式也會不太一樣。
• 背曲角度可能會因為小腿肌（calf muscle)而產生限制。

影像學檢查

• X光
  • X光可以看出更準確的骨骼結構，對於關節炎的辨別很有幫助。當病人需要手術時，X光可以提供醫師測量及判別哪種手術對病人最有幫助。
• 核磁造影(MRI)
  • MRI可以顯現出軟組織(肌肉、肌腱、韌帶)的影像，通常會使用於對於病人之診斷有疑慮時。
• 電腦斷層(CT)
  • CT可以比X光看到更仔細的影像，能照出足部與踝關節的截面。因為足部後側的關節炎與脛後肌肌腱失能相似，電腦斷層影像可以看出關節炎的問題。
• 超音波
  • 超音波可以看到骨骼與軟組織，也能夠看到脛後肌肌腱，幫助下立診斷。

保守治療（非侵入性）治療

• 絕大部分的個案症狀，可以藉由保守治療得到改善，但是在治療介入後，疼痛也是可能會超過三到六個月 (如需保守治療，可就近洽詢物理治療師或專科醫師)。
  • 休息：
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    • 第一步是減少甚至是停止會讓症狀更為加劇的活動
    • 運動種類則建議換成比較低衝擊性的項目，像是自行車、橢圓滑步機、或是游泳這類不會對足部產生高衝擊力的運動。
  • 冰敷
    • 在劇烈運動後，腫脹時，隔著冰塊間接的冷敷，避免腫脹加大。
  • 消炎藥物
    • 適當的使用藥物去抑制發炎，但是如果超過一個月還在使用藥物，必須要跟醫師好好討論其他方式。
  • 固定
    • 有些狀況會使用石膏或是支架6~8周，使肌腱可以充分的休息並控制腫脹。但是長時間的限制關節活動，會造成肌肉的萎縮並且降低肌力，因此這個方式能不用就盡量不用(保守治療的最後選項)。
  • 鞋具
    • 鞋具的使用，是適當的在足弓內側增加支撐，去擋住足弓塌陷的程度。避免因為足弓垮掉，反覆的增加腳的壓力及負擔。
  • 護具
    • 綁帶式護踝這種護具可以控制足部後側，以減少肌腱的張力。
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  • 物理治療
    • 對於輕度到中度的個案，可以藉由強化肌腱或改善使力方式來避免過度負荷。
    • 物理治療也可以降低腫脹及發炎情況。
  • 類固醇注射
    • 在肌腱周邊注射這種強烈的消炎藥物，但是由於可能會早成肌腱的斷裂(脆化)，所以是很少被使用的，而且使用前要跟醫師討論之後可能產生的副作用。

手術治療

當進行了六個月保守治療，而沒有獲得改善時，才會建議開刀。而手術的方式常見的有幾種 (此為參考文章，詳細處理方式可以洽詢足踝骨科醫師判定為主)：

• 腓腸肌或跟腱的放鬆(gastrocnemius recession or lengthening of the achilles tendon)
• 當個案的踝關節在往上翹(dorsiflexion)的角度受到限制時，這種將小腿放鬆的手術是個有效率的做法。雖然這種手術的以避免扁平足再發，但是術後會使得小腿無力，像是跳躍或是爬樓梯時。這種手術的術後副作用並不多，也常拿來搭類其他治療扁平足的手術一起使用。
• 腱鞘切除術(tenosynovectomy; cleaning the tendon)
  • 這種手術使用在程度輕微並且還沒造成足部變形的個案。主要目的是清理並且移除發炎的組織(synovium)，手術可以單純施行，也可以是其他手術的其中一個程序。但是在手術後，肌腱可能還是持續的受到傷害，並且症狀復發。
• 肌腱轉位(tendon transfer)
  • 當扁平足是有彈性的(flexible)並且想要重拾已經壞掉的脛後肌腱功能時，就可能使用這種手術。而最常拿來轉為使用的肌腱，一條的主要功能是幫助拇指往下彎，另一條則是幫助小指往下動。而在手術後，個案對於腳趾的動作上並不會有太大的異樣感受。
  • 雖然肌腱轉位手術主要是拿來代替脛後肌腱的功能，但是足部還是處在非正常狀況。有些人可能沒辦法跑步或是完全的恢復運動能力。接受肌腱轉位的個案，通常是在術前就因為疼痛跟肌腱失能，而沒辦法參與許多種類的運動。
• 截骨矯正(cutting and shift bones)
  • 截骨矯正可以幫助功能型扁平足的個案，產生比較正常弧形的"足弓", 在這過程中，也可能會用到關節融合(fusion)來確保不會復發。
• 關節融合(fusion)
  • 有時候扁平足很僵硬或是在腳背處有關節炎時，不能單純使用肌腱轉位和截骨矯正來維持足弓，就可能會使用關節融合來促使"足弓"形狀更為正常，
• 後遺症(complications)
  • 最常見的後遺症是疼痛並未完全解除；另外，骨切除及骨融合手術之後遺症可能為骨骼未完全癒合。除此之後，術後傷口的感染也有可能發生。
• 手術結果(surgical outcome)
  • 主要影響結果的原因為病人在術前的活動度及扁平足的嚴重程度。越嚴重的問題需要越長的時間來復原，而且回到運動場上的可能性也越低。
  • 大部分病人在術後12個月在疼痛方面會有很好的改善。

本文作者  張凱昇

為物理治療師並專精於鞋墊研究

參考文章

1. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00166

2.https://en.wikipedia.org/wiki/Tibialis_posterior_muscle

3.https://runnersconnect.net/running-injury-prevention/posterior-tibial-tendonitis/

4.  Julie Kohls-Gatzoulis.  Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 4 DECEMBER 2004. 329: 1328-33