腳踝、足底麻,可能由不同的原因引發,例如:

  • 中樞脊髓神經根病變(radiculopathy,脊髓受到壓迫或侵犯造成麻、痛等症狀)、
  • 周邊神經壓迫症  (周邊神經因周圍組織腫脹或發炎受到擠壓),

    【圖解】
  •  圖1:為腰椎神經根壓迫,當中樞神經根受到壓迫會產生麻、無力、感覺異常,且會照著神經根支配的皮節(dermatome)、肌節(myotome)分布;
  • 圖2:為發生在手腕的周邊神經壓迫症--腕隧道症候群,因為腕隧道有許多肌腱通過,若有組織產生發炎腫脹,可能會壓到到正中神經。

足部內側常見的神經壓迫,有三條神經,其中95%是脛後神經,因此這篇文章主要討論脛後神經壓迫(跗骨隧道症候群)。

 

我們將分成三篇文章,分別介紹三個在足踝的內側神經壓迫症:

 

  • 脛後神經(Posterior tibial nerve)
  • 內蹠神經(Medial plantar nerve)
  • 外蹠神經(Lateral plantar nerve)

 

 

1. 脛後神經(Posterior tibial nerve)

脛後神經.jpg

 

2. 內蹠神經(Medial plantar nerve)

內蹠神經.JPG

 

3. 外蹠神經(Lateral plantar nerve)

外蹠神經.JPG

 

脛後神經(Posterior tibial nerve)
---也就是常聽到的:跗骨隧道症候群  (Tarsal tunnel syndrome)
        跗骨隧道位於內踝的後下方,由一層厚厚的韌帶--屈肌支持帶保護著,通過其中的構造有神經、動脈、靜脈、肌腱,而跗骨隧道症候群就是通過隧道神經被壓迫,相對於其他軟組織及骨骼問題,跗骨隧道症候群不是很常見,但在運動員身上較常發生,容易與足底筋膜炎混淆,可由兩者的疼痛方式、範圍來分別。

 

解剖構造:

(圖解) 隧道的構成:底部是由距骨(talus)跟骨(calcaneus)脛骨(tibia)內側構成,隧道的天花板為屈肌支持帶(flexor retinaculum),是一片厚厚的纖維韌帶。

 

 

(圖解) 通過其中的構造:由內向外,分別為脛後肌肌腱(tibialis posterior tendon)、屈指長肌肌腱(flexor digitorum longus tendon)、脛後動靜脈(posterior tibial artery and vein)、脛後神經(posterior tibial nerve)、屈姆長肌(flexor hallucis longus tendon)

 

 

(圖解) 神經分枝:脛後神經(posterior tibial nerve)通過隧道時,會分枝為「內蹠神經」與外蹠神經」(medial and lateral plantar nerves ),這兩條神經也可能在跗骨隧道中被壓迫,不過約只佔5% ,發生率較低。在隧道外也有一分枝「跟骨內側神經」(  medial calcaneal nerve )

 

造成神經壓迫的原因 1,2,3

 

 

  • 不正常的生物力學角度
低足弓有可能會產生跗骨隧道症候群,因為足弓塌陷跟骨外翻,造成脛後神經被拉扯。

 

 

  • 受傷後的腫脹、發炎:
像是扭傷、撞傷,造成跗骨隧道周圍組織有發炎腫脹,可能就會壓迫到神經。

 

 

  • 血流減少(局部循環):
因為外在壓力壓迫血管,使幫神經供給營養及代謝的血管血流減少,造成神經損傷。

 

 

  • 局部結構異常變大
通過隧道附近的結構若異常增大,也可能壓迫到神經,例如:肥大的支持帶、靜脈屈張、腱鞘囊腫、腫脹的肌腱、骨增生。

 

 

  • 系統疾病
如糖尿病、關節炎等,可能因為發炎腫脹而使神經被壓迫。因關節炎的發炎反應,而造成足部腫脹,可能壓迫到神經。

 

 

 

 

(圖解)不正常的生物力學角度:低足弓有可能會產生跗骨隧道症候群,因為足弓塌陷、跟骨外翻,造成脛後神經被拉扯


(圖解) 受傷後的腫脹、發炎:像是扭傷、撞傷,造成跗骨隧道周圍組織有發炎腫脹,可能就會壓迫到神經

 

 

(圖解)血流減少:因為外在壓力壓迫血管,使幫神經供給營養及代謝的血管血流減少,造成神經損傷。

 

 

 

(圖解) 局部結構異常變大:通過隧道附近的結構若異常增大,也可能壓迫到神經,例如:肥大的支持帶、靜脈屈張、腱鞘囊腫、腫脹的肌腱、骨增生

 

 


(圖解)若在跗骨隧道內的組織腫脹或是骨刺增生,可能壓迫到神經,產生疼痛

 


(圖解)系統性疾病:例如糖尿病、關節炎等,可能因為發炎腫脹而使神經被壓迫。因關節炎的發炎反應,而造成足部腫脹,可能壓迫到神經

 

 

症狀 

● 麻(numbness)、灼熱感(burning)或是刺痛感(tingling)

      

 

● 痛,可能是尖銳的疼痛(shooting pain),而非鈍痛

 

 

● 站久、走久會更不舒服,特別是在晚上的時候

 

 

● 休息與抬腿後,症狀較減緩

(圖解)疼痛與麻的範圍包括腳跟內側及內側足弓的位置,可能是一整片或是某個點特別痛,也有可能往上傳到腿。

 

 

檢查 3,6
   提內耳氏徵象(Tinel sign):快速敲擊脛後神經的位置,若個案覺得麻到遠端(腳底、足弓)的位置,表示可能有脛後神經的壓迫

(圖解)圖中綠色線條為神經走向,紅色位置為敲擊部位,若引發出麻的感覺傳至遠端,則可能為神經壓迫,需配合病史及其他檢查才可確定診斷

● 觸診:在內踝後下方,施加壓力,個案會感到非常疼痛,可能會有轉移痛至腳跟及足弓的位置
● 神經傳導檢查: 神經傳導檢查分為運動神經檢查和感覺神經檢查,主要是評估周邊神經的功能,其適應症是因周邊神經病變引起的肢體感覺異常,如麻木和疼痛;或是因周邊神經病變引起的肌無力或肌肉萎縮。 

(圖解)以微小的電流刺激神經,藉由電極貼片記錄神經反應,有輕微觸電感

● 針極肌電圖(electromyography, EMG): 肌電圖主要是評估肌肉病變、軸索性神經病變、神經根病變和運動神經元疾病。判讀上肌電圖需結合病史、神經學檢查和常規神經傳導檢查,才能精確診斷。 例如椎間盤突出引起的背痛和神經痛,當肌電圖發現肌肉功能正逐漸喪失時,臨床會更積極的處理。 

(圖解)電極針刺入肌肉約5公分,紀錄肌肉靜止、輕微收縮及強力收縮產生的電氣反應,檢查時會有痛、酸、麻等不舒服的感覺。

● 核磁共振(MRI):若懷疑有腫瘤或局部損傷,則可以使用核磁共振影像來更精確看到局部之狀況。

(圖解)核磁共振影像中的白點為囊腫,位於跗骨隧道,壓迫脛後神經

◎診斷需要以個案之病史、檢查,而不是以神經傳導測試,據研究指出,神經傳導測試也會有失準的機會;所以需要以病史及各個檢查結果來共同判斷個案之問題。

 

 

 

治療方式

休息、冰敷、藥物、護具、物理治療、注射治療、足部矯具、挑雙合適鞋子、手術。

 

● 休息:讓受傷的地方有足夠時間休息,避免再次傷害、拉扯到神經


● 冰敷:在發炎腫脹處冰敷,減少腫脹對神經的壓迫


● 藥物:可服用非類固醇抗發炎藥物,減少疼痛及發炎


● 護具:著護具保護及支撐腳踝,避免再做出會拉扯到神經或周邊組織的角度,尤其是足弓很塌的個案


● 物理治療:可做超音波、雷射等儀器,來減緩症狀;也可以使用貼紮來幫助消腫、或是幫忙支撐足弓,減少對神經的壓迫;另外,在肌肉的部分可以按摩使肌肉放鬆,減少遠端肌腱的張力

(圖解)藉由儀器治療,使局部發炎腫脹消炎消腫

(圖解)不同的貼紮有不同的效果,由治療師評估後使用

(圖解)放鬆近端的肌肉腹(muscle belly),可以使遠端的肌腱張力放鬆一些

 

 

● 注射治療:可打止痛針或是類固醇於發炎的位置,減緩發炎症狀


● 足部矯具:利用足部矯具,調整下肢不正確的生物力學,合適的弧度可以減少壓迫機會,但是使用錯誤的弧度反而增加壓迫。

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● 鞋子:使用支撐性較好的鞋子,避免沒有支撐足弓的鞋款

 

 

手術治療:1

通常手術介入的時間會是在前述治療皆無效後,以及能夠明確的找出神經受壓迫的位置之個案;此手術需要在跟腱及內踝中間做一道切口,再將神經被壓迫位置周圍的組織減壓放鬆

研究指出,在術前檢查中,"有"提內耳氏徵象(Tinel sign)之個案,手術後的結果會有較好的預後,而"沒有"提內耳氏徵象(Tinel sign)之個案,手術後恢復神經功能的機率有限。另外, Tamai 等學者研究指出,若在神經壓迫症狀出現後大於十個月才手術,對於神經的恢復效果較差。此為文獻回顧,臨床上還是依照醫師之診斷及手術方法為準。

 

結語

雖然神經壓迫症候群在足部的發生率較軟組織或骨骼受傷低,不過一旦發生,也很容易誤診,因此詳細記錄症狀,包括痛的方式、時間、什麼活動會加劇或減緩症狀等,都是非常重要的,診斷不只是依照影像學或神經學檢查,病患的病史也是非常重要的一個依據;而對於此症狀保守治療的重點,

一是減低發炎腫脹

二是調整足部不正常的生物力學壓力,

因而減少神經之壓力;至於手術部分則是依照醫師的判斷及個案之需求為主。在適當的時機介入適當的治療,使症狀減輕或者痊癒。

 

((本文版權為走四方客製鞋墊所有,轉載請註明出處))

 

 

資料來源:
1.  Ahmad, M., Tsang, K., Mackenney, P. J., & Adedapo, A. O. (2012). Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg, 18(3), 149-152. doi: 10.1016/j.fas.2011.10.007
2.  Kinoshita, M., Okuda, R., Yasuda, T., & Abe, M. (2006). Tarsal tunnel syndrome in athletes. Am J Sports Med, 34(8), 1307-1312. doi: 10.1177/0363546506286344
3.  McCrory, P., Bell, S., & Bradshaw, C. (2002). Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med, 32(6), 371-391.
4.  Zheng, C., Zhu, Y., Jiang, J., Ma, X., Lu, F., Jin, X., & Weber, R. (2016). The prevalence of tarsal tunnel syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy. Eur Spine J, 25(3), 895-905. doi: 10.1007/s00586-015-4246-x
5.  https://www.foothealthfacts.org/conditions/tarsal-tunnel-syndrome
6.  http://vghtpe2015.hihost.com.tw/infors_view.php?minfoid=49&lmenuid=6&smenuid=16&pm=B03

 

nuid=6&smenuid=16&pm=B03

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