先前我們介紹了兒童的足部發展扁平足,另外也有脛後肌失能的介紹,文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足,並與足部的成長有關,通常會隨著年齡而改善,不過也有部分在長大後,依然是扁平足;本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事

 

成人扁平足的原因多且複雜,先介紹常見的兩類扁平足,分別為成人可動性扁平足後天扁平足。(為Diagnosis and treatment of adult flatfoot此篇臨床指引(guideline)所整理)

 

1. 成人可動性扁平足 Adult flexible flat foot

 

成人的可動性扁平足,通常是小時候就有部分的內縱足弓塌陷,隨著年紀增長,足弓塌陷變多或是出現症狀;發生範圍可能是單側或雙側,雙側較常見;

 

在後期,還可能會出現退化性關節炎,導致足部關節面破壞、逐漸失去原有的關節活動度。

 

其中可動性(flexible)指的是足弓在動態承重下及理學檢查時,關節可以活動程度,也就是關節是鬆和硬的程度,成人可動性扁平足就是足弓周圍的關節活動度比較大,所以在腳抬起時還可以看到足弓,而站立時,因為關節比較鬆、軟組織穩定度不足,所以出現足弓塌陷

 

 

 

 

症狀

 

這一類扁平足不一定有症狀出現。有症狀的人,可能在足部或腿容易感到疲累無力,通常出現在雙側,也可能只有單側,疼痛的位置主要在足弓腳跟足部外側,程度可能因為承重的活動而加重。

保守治療

 

初步治療建議

開始有症狀的扁平足,一開始治療的目的是為了限制變型的程度減少無法控制的足內旋(incontrolled prontaion)代償,

● 活動改變、休息

● 減重

● 足部矯具

● 更換鞋子

停止高衝擊運動(籃球、跑步等...),改從事像是騎車、游泳等對足部衝擊小的活動

 

使用適當的足部矯具,支撐足弓,減少足弓過度塌陷

 

體重過重也會導致足部負擔過大,因此減重也是必需的

 

 

更換支撐不足的鞋子,改穿運動鞋或有足弓支撐的鞋,也能減輕疼痛

 

沒有症狀的人也需要注意觀察自己的狀況,

足弓塌陷程度有無變多

● 出現疼痛產生需要盡快治療

增強下肢及足弓的肌力:臀肌、脛後肌、脛前肌、腓骨肌、小腿後側肌群等。

● 小腿後側肌群伸展:通常扁平足的個案,小腿會容易緊繃,若持續緊繃,可能會產生疼痛。

注意足弓塌陷程度有無變多

圖片來源:http://www.footlogics.co.za/flat-feet-over-pronation.html

 

維持運動習慣,並且增強下肢肌力訓練

定時伸展小腿,避免小腿過度緊繃導至疼痛。

 

 

2. 脛後肌失能造成的後天扁平足

 

脛後肌是幫助支撐足弓重要的肌肉,而脛後肌失能是最常導致成人後天扁平足的原因,肌腱跟關節一樣,若力量不夠,用久了也可能出現退化而失去功能,當脛後肌支撐足弓的能力變差,足弓就會塌陷越來越嚴重。

 

通常會發生在單側,因為肌腱出現病理性變化導致;確切導致脛後肌失能的原因尚未完全了解,能確定的是這種變形通常是漸進式的,根據不同病理階段,可能從可動性(flexible)進展到僵硬(rigid)的扁平足,放任不管可能使病情日漸嚴重。

 

另外,脛後肌的內在張力也能夠幫助維持足底的韌帶的緊度,例如:長、短蹠韌帶、彈性韌帶(spring lig.)等等,所以當脛後肌出現問題,這些幫忙維持足弓的韌帶也會跟著失去穩定度。

 

脛後肌從小腿往下連接到舟狀骨、楔狀骨及蹠骨底,若出現疼痛會發生在內踝或足弓的位置

脛後肌失能因為脛後肌無法支撐足弓,導致足弓塌陷、產生疼痛

 

 

病史

 

最常發生在45到65歲的女性,通常沒有創傷(truma)的病史,症狀可能因為過度使用而開始出現疼痛,另外,脛後肌失能的患者可能原本就有扁平足的變形、家族史有扁平足或是其他系統性問題。

 

分級

 

脛後肌失能病程的分級系統有許多種,本篇主要介紹Johnson and Strom等學者的分級方式,再加上部分修改。

 

第一級 (Stage 1)

● 足部尚未變形

● 在後足內側脛後肌肌腱的位置有疼痛及腫脹

● 通常表示有腱鞘炎(tenosynovitis) 或是早期的肌腱炎(tendinosis)

● 檢查可能會出現:在脛後肌肌腱周圍有熱、腫、痛

● 通常在第一級不會有無力的問題,可以做出單腳墊腳的動作,不過可能會引發症狀

● 影像學通常沒有明顯問題。

脛後肌位於腳踝內側,外圍被腱鞘包覆,腱鞘與肌腱可能同時發炎疼痛。

 

正常的脛後肌可以做出單腳墊腳,第一級脛後肌失能也能做到,可能產生疼痛

 

第二A級 (Stage 2A)

後足內側會疼痛、腫脹及壓痛。

● 輕微的後足外翻(rear foot valgus)。

● 內側縱足弓輕微塌陷。

前足相對腳跟外展,可以從後側看到多於2根腳趾。

可以做出單腳墊腳尖,不過有些困難,且會引發疼痛

● 後足的活動度很柔軟,外翻角度增加。

● 放射影像:距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、跟骨-骰骨外展角度變大。

● MRI及超音波影像:出現腱鞘炎、肌腱炎,脛後肌肌鍵變細。

 

第二B級  (Stage 2B)

此級的症狀與2A類似,但更嚴重。

● 出現外側疼痛:跗骨竇、腓骨下方、骰骨,因為過度內旋造成腳踝外側產生擠壓。

● 更嚴重的後跟外翻變形

● 內縱足弓塌陷

● 距下關節角度減少。

小腿後側肌群攣縮(contracture)。

● 放射影像:距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、也可能看到退化出現。

● MRI及超音波影像:出現腱鞘炎、肌腱炎,脛後肌肌鍵可能斷裂。

第二級脛後肌失能可能出現以上現象

 

 

X光可以看到右腳的第一蹠骨和距骨的夾角變大,距骨超出舟狀骨包覆的面積也變多

 

腳踝外側的結構因為距下關節過度內旋造成外側擠壓

 

 

第三級

變形更加嚴重,且固定不可回復

● 失去距下關節的活動度

● 後側肌群攣縮

● 無法做出單腳墊腳的動作

雙腳墊腳時,腳跟維持在外翻的位置,正常應該出現向內的動作

● 放射影像:有更嚴重的變型及退化出現

 

 

嚴重的脛後肌失能,在雙腳墊腳時,腳跟無法做出向左圖向內的動作

 

 

第四級

● 足部內側的軟組織都受到嚴重拉扯,三角韌帶可能變得很薄

● 由前往後看,距骨相對踝關節外翻

嚴重的脛後肌失能造成變型的足部,內側組織被過度拉扯,可能出現斷裂或過薄,變形也不可回復

 

 

結語

 

成人的扁平足,可能是先天或是後天造成的,上文所提到變形嚴重的腳,絕對不是某一天突然變成這樣的,一定是漸漸發展而成,也許是先天的結構就不夠穩定,像是韌帶過度鬆弛,或是骨性結構的問題,隨著年齡增長、體重增加、活動量變多,問題也慢慢浮現,所以還是老話一句,發現問題就要盡早尋求解決方法,不要等到非常嚴重才四處求診,這樣才能四處趴趴走啊!

 

 

 

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