先前我們介紹了兒童的足部發展與扁平足，另外也有脛後肌失能的介紹，文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足，並與足部的成長有關，通常會隨著年齡而改善，不過也有部分在長大後，依然是扁平足；本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事
成人扁平足的原因多且複雜，先介紹常見的兩類扁平足，分別為成人可動性扁平足及後天扁平足。(為Diagnosis and treatment of adult flatfoot此篇臨床指引(guideline)所整理)
1. 成人可動性扁平足 Adult flexible flat foot
成人的可動性扁平足，通常是小時候就有部分的內縱足弓塌陷，隨著年紀增長，足弓塌陷變多或是出現症狀；發生範圍可能是單側或雙側，雙側較常見；
在後期，還可能會出現退化性關節炎，導致足部關節面破壞、逐漸失去原有的關節活動度。
其中可動性(flexible)指的是足弓在動態承重下及理學檢查時，關節可以活動的程度，也就是關節是鬆和硬的程度，成人可動性扁平足就是足弓周圍的關節活動度比較大，所以在腳抬起時還可以看到足弓，而站立時，因為關節比較鬆、軟組織穩定度不足，所以出現足弓塌陷。
症狀
這一類扁平足不一定有症狀出現。有症狀的人，可能在足部或腿容易感到疲累及無力，通常出現在雙側，也可能只有單側，疼痛的位置主要在足弓、腳跟及足部外側，程度可能因為承重的活動而加重。
保守治療
初步治療建議
開始有症狀的扁平足，一開始治療的目的是為了限制變型的程度、減少無法控制的足內旋(incontrolled prontaion)代償，
● 活動改變、休息
● 減重
● 足部矯具
● 更換鞋子
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停止高衝擊運動(籃球、跑步等...)，改從事像是騎車、游泳等對足部衝擊小的活動 |
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使用適當的足部矯具，支撐足弓，減少足弓過度塌陷 (臨床效果挺直接的) |
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體重過重也會導致足部負擔過大，因此減重也是必需的 |
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更換支撐不足的鞋子，改穿運動鞋或有足弓支撐的鞋，也能減輕疼痛 |
沒有症狀的人也需要注意觀察自己的狀況，
● 足弓塌陷程度有無變多
● 出現疼痛產生需要盡快治療
● 增強下肢及足弓的肌力：臀肌、脛後肌、脛前肌、腓骨肌、小腿後側肌群等。
● 小腿後側肌群伸展：通常扁平足的個案，小腿會容易緊繃，若持續緊繃，可能會產生疼痛。
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注意足弓塌陷程度有無變多 圖片來源：http://www.footlogics.co.za/flat-feet-over-pronation.html |
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維持運動習慣，並且增強下肢肌力訓練 |
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定時伸展小腿，避免小腿過度緊繃導至疼痛。 |
2. 脛後肌失能造成的後天扁平足
脛後肌是幫助支撐足弓重要的肌肉，而脛後肌失能是最常導致成人後天扁平足的原因，肌腱跟關節一樣，若力量不夠，用久了也可能出現退化而失去功能，當脛後肌支撐足弓的能力變差，足弓就會塌陷越來越嚴重。
通常會發生在單側，因為肌腱出現病理性變化導致；確切導致脛後肌失能的原因尚未完全了解，能確定的是這種變形通常是漸進式的，根據不同病理階段，可能從可動性(flexible)進展到僵硬(rigid)的扁平足，放任不管可能使病情日漸嚴重。
另外，脛後肌的內在張力也能夠幫助維持足底的韌帶的緊度，例如：長、短蹠韌帶、彈性韌帶(spring lig.)等等，所以當脛後肌出現問題，這些幫忙維持足弓的韌帶也會跟著失去穩定度。
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脛後肌從小腿往下連接到舟狀骨、楔狀骨及蹠骨底，若出現疼痛會發生在內踝或足弓的位置 |
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脛後肌失能因為脛後肌無法支撐足弓，導致足弓塌陷、產生疼痛 |
病史
最常發生在45到65歲的女性，通常沒有創傷(truma)的病史，症狀可能因為過度使用而開始出現疼痛，另外，脛後肌失能的患者可能原本就有扁平足的變形、家族史有扁平足或是其他系統性問題。
分級
脛後肌失能病程的分級系統有許多種，本篇主要介紹Johnson and Strom等學者的分級方式，再加上部分修改。
第一級 (Stage 1)
● 足部尚未變形
● 在後足內側及脛後肌肌腱的位置有疼痛及腫脹
● 通常表示有腱鞘炎(tenosynovitis) 或是早期的肌腱炎(tendinosis)
● 檢查可能會出現：在脛後肌肌腱周圍有熱、腫、痛
● 通常在第一級不會有無力的問題，可以做出單腳墊腳的動作，不過可能會引發症狀
● 影像學通常沒有明顯問題。
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脛後肌位於腳踝內側，外圍被腱鞘包覆，腱鞘與肌腱可能同時發炎疼痛。 |
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正常的脛後肌可以做出單腳墊腳，第一級脛後肌失能也能做到，可能產生疼痛 |
第二A級 (Stage 2A)
● 後足內側會疼痛、腫脹及壓痛。
● 輕微的後足外翻(rear foot valgus)。
● 內側縱足弓輕微塌陷。
● 前足相對腳跟外展，可以從後側看到多於2根腳趾。
● 可以做出單腳墊腳尖，不過有些困難，且會引發疼痛。
● 後足的活動度很柔軟，外翻角度增加。
● 放射影像：距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、跟骨-骰骨外展角度變大。
● MRI及超音波影像：出現腱鞘炎、肌腱炎，脛後肌肌鍵變細。
第二B級 (Stage 2B)
此級的症狀與2A類似，但更嚴重。
● 出現外側疼痛：跗骨竇、腓骨下方、骰骨，因為過度內旋造成腳踝外側產生擠壓。
● 更嚴重的後跟外翻變形。
● 內縱足弓塌陷。
● 距下關節角度減少。
● 小腿後側肌群攣縮(contracture)。
● 放射影像：距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、也可能看到退化出現。
● MRI及超音波影像：出現腱鞘炎、肌腱炎，脛後肌肌鍵可能斷裂。
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第二級脛後肌失能可能出現以上現象 |
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X光可以看到右腳的第一蹠骨和距骨的夾角變大，距骨超出舟狀骨包覆的面積也變多 |
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腳踝外側的結構因為距下關節過度內旋造成外側擠壓 |
第三級
● 變形更加嚴重，且固定不可回復
● 失去距下關節的活動度
● 後側肌群攣縮
● 無法做出單腳墊腳的動作
● 雙腳墊腳時，腳跟維持在外翻的位置，正常應該出現向內的動作
● 放射影像：有更嚴重的變型及退化出現
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嚴重的脛後肌失能，在雙腳墊腳時，腳跟無法做出向左圖向內的動作 |
第四級
● 足部內側的軟組織都受到嚴重拉扯，三角韌帶可能變得很薄
● 由前往後看，距骨相對踝關節外翻
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嚴重的脛後肌失能造成變型的足部，內側組織被過度拉扯，可能出現斷裂或過薄，變形也不可回復 |
結語
成人的扁平足，可能是先天或是後天造成的，上文所提到變形嚴重的腳，絕對不是某一天突然變成這樣的，一定是漸漸發展而成，也許是先天的結構就不夠穩定，像是韌帶過度鬆弛，或是骨性結構的問題，隨著年齡增長、體重增加、活動量變多，問題也慢慢浮現，所以還是老話一句，發現問題就要盡早尋求解決方法，不要等到非常嚴重才四處求診，這樣才能四處趴趴走啊！
本文作者 張凱昇 物理治療師
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