張凱昇 物理治療師

不想看討人厭廣告，文章整理在 護足聯盟

腳踝、足底麻，可能由不同的原因引發，例如：

足部內側常見的神經壓迫，有三條神經，其中95%是脛後神經，因此這篇文章主要討論脛後神經壓迫(跗骨隧道症候群)。

我們將分成三篇文章，分別介紹三個在足踝的內側神經壓迫症：

• 脛後神經(Posterior tibial nerve)
• 內蹠神經(Medial plantar nerve)
• 外蹠神經(Lateral plantar nerve)

1. 脛後神經(Posterior tibial nerve)

2. 內蹠神經(Medial plantar nerve)

3. 外蹠神經(Lateral plantar nerve)

脛後神經(Posterior tibial nerve)
---也就是常聽到的：跗骨隧道症候群  (Tarsal tunnel syndrome)
        跗骨隧道位於內踝的後下方，由一層厚厚的韌帶--屈肌支持帶保護著，通過其中的構造有神經、動脈、靜脈、肌腱，而跗骨隧道症候群就是通過此隧道的神經被壓迫，相對於其他軟組織及骨骼問題，跗骨隧道症候群不是很常見，但在運動員身上較常發生，容易與足底筋膜炎混淆，可由兩者的疼痛方式、範圍來分別。

解剖構造：

(圖解) 隧道的構成：底部是由距骨(talus)、跟骨(calcaneus)及脛骨(tibia)內側構成，隧道的天花板為屈肌支持帶(flexor retinaculum)，是一片厚厚的纖維韌帶。

(圖解) 通過其中的構造：由內向外，分別為脛後肌肌腱(tibialis posterior tendon)、屈指長肌肌腱(flexor digitorum longus tendon)、脛後動靜脈(posterior tibial artery and vein)、脛後神經(posterior tibial nerve)、屈姆長肌(flexor hallucis longus tendon)

(圖解) 神經分枝：脛後神經(posterior tibial nerve)通過隧道時，會分枝為「內蹠神經」與「外蹠神經」(medial and lateral plantar nerves )，這兩條神經也可能在跗骨隧道中被壓迫，不過約只佔5% ，發生率較低。在隧道外也有一分枝「跟骨內側神經」(  medial calcaneal nerve )

造成神經壓迫的原因 1,2,3

• 不正常的生物力學角度：

低足弓有可能會產生跗骨隧道症候群，因為足弓塌陷、跟骨外翻，造成脛後神經被拉扯。

• 受傷後的腫脹、發炎：

像是扭傷、撞傷，造成跗骨隧道周圍組織有發炎腫脹，可能就會壓迫到神經。

• 血流減少(局部循環)：

因為外在壓力壓迫血管，使幫神經供給營養及代謝的血管血流減少，造成神經損傷。

• 局部結構異常變大：

通過隧道附近的結構若異常增大，也可能壓迫到神經，例如：肥大的支持帶、靜脈屈張、腱鞘囊腫、腫脹的肌腱、骨增生。

• 系統性疾病：

例如糖尿病、關節炎等，可能因為發炎腫脹而使神經被壓迫。因關節炎的發炎反應，而造成足部腫脹，可能壓迫到神經。

(圖解)不正常的生物力學角度：低足弓有可能會產生跗骨隧道症候群，因為足弓塌陷、跟骨外翻，造成脛後神經被拉扯

(圖解) 受傷後的腫脹、發炎：像是扭傷、撞傷，造成跗骨隧道周圍組織有發炎腫脹，可能就會壓迫到神經

(圖解)血流減少：因為外在壓力壓迫血管，使幫神經供給營養及代謝的血管血流減少，造成神經損傷。

(圖解) 局部結構異常變大：通過隧道附近的結構若異常增大，也可能壓迫到神經，例如：肥大的支持帶、靜脈屈張、腱鞘囊腫、腫脹的肌腱、骨增生

(圖解)若在跗骨隧道內的組織腫脹或是骨刺增生，可能壓迫到神經，產生疼痛

(圖解)系統性疾病：例如糖尿病、關節炎等，可能因為發炎腫脹而使神經被壓迫。因關節炎的發炎反應，而造成足部腫脹，可能壓迫到神經

症狀 

● 麻(numbness)、灼熱感(burning)或是刺痛感(tingling)

● 痛，可能是尖銳的疼痛(shooting pain)，而非鈍痛

● 站久、走久會更不舒服，特別是在晚上的時候

● 休息與抬腿後，症狀較減緩

(圖解)疼痛與麻的範圍包括腳跟內側及內側足弓的位置，可能是一整片或是某個點特別痛，也有可能往上傳到腿。

檢查 3,6
●   提內耳氏徵象(Tinel sign)：快速敲擊脛後神經的位置，若個案覺得麻到遠端(腳底、足弓)的位置，表示可能有脛後神經的壓迫

(圖解)圖中綠色線條為神經走向，紅色位置為敲擊部位，若引發出麻的感覺傳至遠端，則可能為神經壓迫，需配合病史及其他檢查才可確定診斷

● 觸診：在內踝後下方，施加壓力，個案會感到非常疼痛，可能會有轉移痛至腳跟及足弓的位置
● 神經傳導檢查： 神經傳導檢查分為運動神經檢查和感覺神經檢查，主要是評估周邊神經的功能，其適應症是因周邊神經病變引起的肢體感覺異常，如麻木和疼痛；或是因周邊神經病變引起的肌無力或肌肉萎縮。 

(圖解)以微小的電流刺激神經，藉由電極貼片記錄神經反應，有輕微觸電感

● 針極肌電圖(electromyography, EMG)： 肌電圖主要是評估肌肉病變、軸索性神經病變、神經根病變和運動神經元疾病。判讀上肌電圖需結合病史、神經學檢查和常規神經傳導檢查，才能精確診斷。 例如椎間盤突出引起的背痛和神經痛，當肌電圖發現肌肉功能正逐漸喪失時，臨床會更積極的處理。 

(圖解)電極針刺入肌肉約5公分，紀錄肌肉靜止、輕微收縮及強力收縮產生的電氣反應，檢查時會有痛、酸、麻等不舒服的感覺。

● 核磁共振(MRI)：若懷疑有腫瘤或局部損傷，則可以使用核磁共振影像來更精確看到局部之狀況。

(圖解)核磁共振影像中的白點為囊腫，位於跗骨隧道，壓迫脛後神經

◎診斷需要以個案之病史、檢查，而不是以神經傳導測試，據研究指出，神經傳導測試也會有失準的機會；所以需要以病史及各個檢查結果來共同判斷個案之問題。

治療方式

休息、冰敷、藥物、護具、物理治療、注射治療、足部矯具、挑雙合適鞋子、手術。

● 休息：讓受傷的地方有足夠時間休息，避免再次傷害、拉扯到神經


● 冰敷：在發炎腫脹處冰敷，減少腫脹對神經的壓迫


● 藥物：可服用非類固醇抗發炎藥物，減少疼痛及發炎


● 護具：著護具保護及支撐腳踝，避免再做出會拉扯到神經或周邊組織的角度，尤其是足弓很塌的個案


● 物理治療：可做超音波、雷射等儀器，來減緩症狀；也可以使用貼紮來幫助消腫、或是幫忙支撐足弓，減少對神經的壓迫；另外，在肌肉的部分可以按摩使肌肉放鬆，減少遠端肌腱的張力

(圖解)藉由儀器治療，使局部發炎腫脹消炎消腫

(圖解)不同的貼紮有不同的效果，由治療師評估後使用

(圖解)放鬆近端的肌肉腹(muscle belly)，可以使遠端的肌腱張力放鬆一些

● 注射治療：可打止痛針或是類固醇於發炎的位置，減緩發炎症狀


● 足部矯具：利用足部矯具，調整下肢不正確的生物力學，合適的弧度可以減少壓迫機會，但是使用錯誤的弧度反而增加壓迫。

● 鞋子：使用支撐性較好的鞋子，避免沒有支撐足弓的鞋款

手術治療：1

通常手術介入的時間會是在前述治療皆無效後，以及能夠明確的找出神經受壓迫的位置之個案；此手術需要在跟腱及內踝中間做一道切口，再將神經被壓迫位置周圍的組織減壓放鬆。

研究指出，在術前檢查中，"有"提內耳氏徵象(Tinel sign)之個案，手術後的結果會有較好的預後，而"沒有"提內耳氏徵象(Tinel sign)之個案，手術後恢復神經功能的機率有限。另外， Tamai 等學者研究指出，若在神經壓迫症狀出現後大於十個月才手術，對於神經的恢復效果較差。此為文獻回顧，臨床上還是依照醫師之診斷及手術方法為準。

結語

雖然神經壓迫症候群在足部的發生率較軟組織或骨骼受傷低，不過一旦發生，也很容易誤診，因此詳細記錄症狀，包括痛的方式、時間、什麼活動會加劇或減緩症狀等，都是非常重要的，診斷不只是依照影像學或神經學檢查，病患的病史也是非常重要的一個依據；而對於此症狀保守治療的重點，

一是減低發炎腫脹，

二是調整足部不正常的生物力學壓力，

因而減少神經之壓力；至於手術部分則是依照醫師的判斷及個案之需求為主。在適當的時機介入適當的治療，使症狀減輕或者痊癒。

本文作者  張凱昇

為物理治療師並專精於鞋墊研究

資料來源：
1.  Ahmad, M., Tsang, K., Mackenney, P. J., & Adedapo, A. O. (2012). Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg, 18(3), 149-152. doi: 10.1016/j.fas.2011.10.007
2.  Kinoshita, M., Okuda, R., Yasuda, T., & Abe, M. (2006). Tarsal tunnel syndrome in athletes. Am J Sports Med, 34(8), 1307-1312. doi: 10.1177/0363546506286344
3.  McCrory, P., Bell, S., & Bradshaw, C. (2002). Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med, 32(6), 371-391.
4.  Zheng, C., Zhu, Y., Jiang, J., Ma, X., Lu, F., Jin, X., & Weber, R. (2016). The prevalence of tarsal tunnel syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy. Eur Spine J, 25(3), 895-905. doi: 10.1007/s00586-015-4246-x
5.  https://www.foothealthfacts.org/conditions/tarsal-tunnel-syndrome
6.  http://vghtpe2015.hihost.com.tw/infors_view.php?minfoid=49&lmenuid=6&smenuid=16&pm=B03