張凱昇 物理治療師

以物理治療師的身分，投入醫療矯正鞋墊製作已經也十幾載，能夠持續下去的動力，除了客人每每回來給予的正向稱讚外，還有那每每遇到難題，有如打到魔王般的自虐成就感。
但是最近接到幾通電話，除了令人感到氣氛外，也潑了自己好多冷水。

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先前我們介紹了兒童的足部發展與扁平足，另外也有脛後肌失能的介紹，文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足，並與足部的成長有關，通常會隨著年齡而改善，不過也有部分在長大後，依然是扁平足；本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事

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運動-鞋具-手術
運動
關於扁平足的運動主要是針對3個面向做訓練：
● 恢復柔軟度 (伸展拉筋)
● 肌力訓練及
● 本體感覺訓練；(控制能力)
 
年一篇義大利學者的研究，徵召到300個2.75歲-5歲的兒童，以踩足印的方式來分類扁平足的程度，並且給予運動治療，治療時間約2-3年，研究結果發現大部分的兒童扁平足的程度都有改善，但研究中因無控制組，所以無法排除究竟是因為治療改善扁平足，還是足弓的自然發展使足弓變明顯；不過臨床經驗來看，若能持續及正確的訓練足部肌肉及核心肌群，還是能讓足弓變得更有力氣，即使足弓形狀沒有變得很漂亮，但疼痛及續航力都能改善。
在文末作者也提到，正常的發展史兒童在8歲之後扁平足的發生率是4%-13%(義大利數據)，而本篇研究結果是剩下6.3%的足弓依然是扁平的，所以作者認為這個研究結果無法證明此假說-運動可以對足弓的自然發展產生影響。(Riccio, Gimigliano, Gimigliano, Porpora, & Iolascon, 2009)
ps. 台灣地區的兒童扁平足在八歲之後還有60-70%的比例，不過因測量方法的不同，對判定扁平的標準也會有所差異。
 

利用弓箭步伸展小腿， 雙腳腳尖朝前，維持拉筋姿勢20秒。

 

利用踮腳尖走、腳跟走、彈力繩給阻力，來進行肌力訓練。

 

上圖為縮足運動，把足弓縮短提高，是訓練足底核心肌群的動作。

 
鞋墊
在學術研究中，鞋墊對於無症狀的扁平足的治療效果，研究依然沒有一致的結果，有的研究結果有鞋墊介入與控制組，在自我感覺、動作品質及動作效能並無明顯差異，不過也有研究結果為鞋墊能夠矯正扁平足，對於足部功能有改善，但是實驗缺乏控制組，無法確定是否維足弓自然的發育；而對於已經出現症狀的扁平足，大部分研究顯示鞋墊介入可以造成明顯差異。
小兒鞋墊需要注意的細節
小兒鞋墊的角度設計與成人不太一樣，小兒鞋墊的目的是為了，誘發足底肌肉收縮用力，且兒童足弓依然在發展中，所以鞋墊的足弓長度會較大人的短一點，若是足弓延伸得太長，反而會讓腳太過依賴鞋墊，無法誘發足底肌肉收縮，脫掉鞋墊後反而使腳變得更扁平，與預期的效果背道而馳。
 
 
手術
手術治療有不同的方式，例如：截骨矯正、距下關節限制術等等。
 
截骨矯正是利用截骨來改變足部結構，例如：跟骨截骨(medial slide calcaneal osteotomy)、外側柱延長術(lateral column lengthening)、內側楔狀骨截骨(medial cuneiform osteotomy)、第一蹠骨截骨(osteotomy of first metatarsal)等，術後恢復期長，約6-8週不能承重，8-10週部分承重，10-12週才能完全承重。
 
距下關節限制術是微創手術，方法是切開一個1公分的切口，將一個錐筒狀的鈦合金殖入物，利用手術中X光監視放入跗骨竇(sinus tarsi)的位置，即可矯正結構；
 
手術目的是為了限制距下關節過大的活動度，進而幫助維持縱足弓的位置；這個手術適合的年齡為7-14歲(須看生長板癒合狀況，如已全癒合則預後較不好)，術後到成人即可定型，若無異物感，一般不需取出殖入物；
 
回顧的文獻研究平均追蹤7.4年，結果都極為良好，受試者滿意度佳(good to excellent level 90%以上)；患者術後即可行走，通常六週後恢復跑步，三個月後可允許接觸不規則性運動(足球、籃球、棒球等)。

 
 
治療介入年齡

根據回顧文獻，我們整理了不同年齡與其適合的治療介入方式，運動介入從2歲就可以開始，而鞋墊在2-6歲時的介入目前文獻結果不一致，在6歲後若扁平依然嚴重，則可以使用鞋墊；另外手術部分，距下關節限制術能夠介入的年齡約為7-14歲，若超過青春期生長板閉合，則須使用截骨矯正，以上資料僅供參考，實際情況以臨床判斷為主。
結語
扁平足的治療一直是個有爭議的議題，不痛就不需要治療？但這樣的結構，是否會影響到之後的功能呢？學術研究上還沒有一致的答案，有一部份的學者認為，沒有症狀的扁平足是不需要治療的，而另一派學者則認為，成年後的足部疼痛或足部問題是來自於扁平足，所以需要積極的處理，像是利用鞋墊將關節維持在較正中的位置，或是利用手術來改變足部的結構，關於這方面的資訊，也可以看朱家宏醫師的部落格文章。
然而對於扁平足的治療觀念也一直在變動，早年距下關節限制術剛引進時，一開始也引起了，現在越來越多的醫師也會做積極的處理，就像足踝骨科醫師 朱家宏醫師曾在文中
“在這前提下，身為醫師者，就不該說一定不需要治療；這就好比是天生暴牙的人究竟要不要治療（改變）？應該交由病家來決定，而不只是醫師。”
 
 

本文作者 張凱昇

為物理治療師並專精於鞋墊研究

延伸閱讀：

 

兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足

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隨著資訊發達，越來越多家長會注意自己小朋友的發展狀況，在訂製鞋墊中心，也經常遇到家長心急的帶小朋友過來，小至2歲，大至20歲都有，這是扁平足嗎？需要穿鞋墊嗎？以後會好嗎？會不會對其他關節造成影響？為什麼會這樣，是遺傳嗎？

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2016年英國的研究，徵招了95位8-15歲的兒童，包含扁平足與正常足，發現扁平足的兒童膝、髖關節與背疼痛的比例較正常足多(Kothari, Dixon, Stebbins, Zavatsky, & Theologis, 2016)
；可能因為下肢關節在步行時，是個閉鎖式(肢體遠端不動、近端動)的連結，所以當足部關節變得扁平時，可能會伴隨其他下肢關節的旋轉，長久在這個扭轉的姿勢下活動，造成軟組織失衡及結構出現問題及疼痛。

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在先前的文章兒童扁平足，我們提到了較常見的可動性扁平足(flexible flatfoot)又稱功能性扁平足(functional flatfoot)，這類型的扁平足，在坐著時可以看到足弓，不過，在站立及走路時，足弓就塌掉了，佔所有扁平足大多數。

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臨床上有時會遇到，客人在走路時有時會覺得腳跟後面(阿基里斯腱附近)疼痛, 尤其在最墊腳尖動作時會更加的明顯，感到十分困擾。
由於症狀有時出現有時消失，不知道是怎麼一回事，這種情形有可能是附生三角骨在作怪。

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退化性膝關節炎在中老年族群上是很常見的肌肉骨骼系統疾病，在大於55歲的成年人中，有四分之一以上的人抱怨膝蓋疼痛，而這群人中又有一半以上有X光影像上的膝關節退化，在MRI影像上也有軟骨損傷出現；雖說退化性關節炎的發生率很高，不過其病因目前依然未知。

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http://www.physiciansweekly.com/rising-prevalence-symptomatic-knee-oa/
膝蓋退化性關節炎是因為膝關節的生物力學壓力不正常分布，再加上損傷的速度>修復的速度快，長久造成關節軟骨及骨下軟骨磨損，導致造成疼痛和功能活動變差。

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