脛後肌腱失能(posterior tibial tenon dysfunction)是足踝部最常見的問題之一。它發生在脛後肌腱發炎或是撕裂(torn)時。這樣的情況下,脛後肌腱可能就沒辦法提供足部的穩定跟支撐,而產生扁平足。

大部分的患者可以藉由非侵入性治療恢復,像是使用足部矯具或是護具。如果足部矯具或是護具沒有辦法緩解,手術的介入便是一個有效的解決疼痛方式。而手術的目的是清除發炎的組織或是修復簡單的損傷(tear),但是手術後常會有動作受到限制的感覺。1

 

解剖位置

脛後肌在腿部是一個很重要的肌肉,它連結了足部內側骨頭和小腿肌肉(calf muscle)。主要的功能是在行走時維持足弓並解支撐足部。1

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原因

急性傷害,像是跌了一下,有可能造成脛後肌腱發炎或是撕裂(tear)。

當然也可能因為過度而產生損傷。例如,在從事高強度的運動,像是籃球、網球、足球這類運動後,就可能會因為重複的拉扯而損傷。而當肌腱開始發炎或是撕裂,足弓就會慢慢地隨著時間往下掉(collapse)。1

而好發族群是40歲以上的女性,而其他的危險因此包含了肥胖、糖尿病、高血壓等。1

 

症狀

  • 在腳踝的內側,也就是肌腱所處的位置。而腫脹的位置有可能在這附近,但也可能在其他地方。

 

  • 活動會讓疼痛更加劇,而像是跑步這種高強度或是高衝擊的活動,會變得非常困難。所以個案在走路或是久站上有困擾。
  • 踝關節外側疼痛。因為當腳整個垮掉時(collapses),跟骨可能往外轉到新的角度。而這個角度會讓踝關節產生壓力。而足部後關節炎的痛也是同類型。

 

病史及檢查

除了完整的病史描述外,還要進一步確認以下症狀:

  • 腫脹- 沿著脛後肌腱會有發炎或腫脹。
  • 腳型的改變- 因為腳跟部份可能往外翹,足跟也跟著垮掉。
  • 在站姿下,從後面往前看,正常情況下應該只能看到第五趾跟部份四趾。而在變型的足型上,會看到更多的趾頭。

  • 個案在正常情況下,是要能夠單腳墊腳尖的,而脛後肌腱失能的個案,做這個動作會有難度。

  • 柔軟度的限制- 針對不同類型的柔軟度限制,而治療方式也會不太一樣。
  • 背曲角度可能會因為小腿肌(calf muscle)而產生限制。

影像學檢查

  • X光
    • X光可以看出更準確的骨骼結構,對於關節炎的辨別很有幫助。當病人需要手術時,X光可以提供醫師測量及判別哪種手術對病人最有幫助。
  • 核磁造影(MRI)
    • MRI可以顯現出軟組織(肌肉、肌腱、韌帶)的影像,通常會使用於對於病人之診斷有疑慮時。
  • 電腦斷層(CT)
    • CT可以比X光看到更仔細的影像,能照出足部與踝關節的截面。因為足部後側的關節炎與脛後肌肌腱失能相似,電腦斷層影像可以看出關節炎的問題。
  • 超音波
    • 超音波可以看到骨骼與軟組織,也能夠看到脛後肌肌腱,幫助下立診斷。

保守治療(非侵入性)治療

  • 絕大部分的個案症狀,可以藉由保守治療得到改善,但是在治療介入後,疼痛也是可能會超過三到六個月 (如需保守治療,可就近洽詢物理治療師或專科醫師)。
    • 休息:
      • 第一步是減少甚至是停止會讓症狀更為加劇的活動
      • 運動種類則建議換成比較低衝擊性的項目,像是自行車、橢圓滑步機、或是游泳這類不會對足部產生高衝擊力的運動。
    • 冰敷
      • 在劇烈運動後,腫脹時,隔著冰塊間接的冷敷,避免腫脹加大。
    • 消炎藥物
      • 適當的使用藥物去抑制發炎,但是如果超過一個月還在使用藥物,必須要跟醫師好好討論其他方式。
    • 固定
      • 有些狀況會使用石膏或是支架6~8周,使肌腱可以充分的休息並控制腫脹。但是長時間的限制關節活動,會造成肌肉的萎縮並且降低肌力,因此這個方式能不用就盡量不用(保守治療的最後選項)。
    • 鞋具
      • 鞋具的使用,是適當的在足弓內側增加支撐,去擋住足弓塌陷的程度。避免因為足弓垮掉,反覆的增加腳的壓力及負擔。
    • 護具
      • 綁帶式護踝這種護具可以控制足部後側,以減少肌腱的張力。
    • 物理治療
      • 對於輕度到中度的個案,可以藉由強化肌腱或改善使力方式來避免過度負荷。
      • 物理治療也可以降低腫脹及發炎情況。
    • 類固醇注射
      • 在肌腱周邊注射這種強烈的消炎藥物,但是由於可能會早成肌腱的斷裂(脆化),所以是很少被使用的,而且使用前要跟醫師討論之後可能產生的副作用。

手術治療

當進行了六個月保守治療,而沒有獲得改善時,才會建議開刀。而手術的方式常見的有幾種 (此為參考文章,詳細處理方式可以洽詢足踝骨科醫師判定為主):

  • 腓腸肌或跟腱的放鬆(gastrocnemius recession or lengthening of the achilles tendon)
  • 當個案的踝關節在往上翹(dorsiflexion)的角度受到限制時,這種將小腿放鬆的手術是個有效率的做法。雖然這種手術的以避免扁平足再發,但是術後會使得小腿無力,像是跳躍或是爬樓梯時。這種手術的術後副作用並不多,也常拿來搭類其他治療扁平足的手術一起使用。
  • 腱鞘切除術(tenosynovectomy; cleaning the tendon)
    • 這種手術使用在程度輕微並且還沒造成足部變形的個案。主要目的是清理並且移除發炎的組織(synovium),手術可以單純施行,也可以是其他手術的其中一個程序。但是在手術後,肌腱可能還是持續的受到傷害,並且症狀復發。
  • 肌腱轉位(tendon transfer)
    • 當扁平足是有彈性的(flexible)並且想要重拾已經壞掉的脛後肌腱功能時,就可能使用這種手術。而最常拿來轉為使用的肌腱,一條的主要功能是幫助拇指往下彎,另一條則是幫助小指往下動。而在手術後,個案對於腳趾的動作上並不會有太大的異樣感受。
    • 雖然肌腱轉位手術主要是拿來代替脛後肌腱的功能,但是足部還是處在非正常狀況。有些人可能沒辦法跑步或是完全的恢復運動能力。接受肌腱轉位的個案,通常是在術前就因為疼痛跟肌腱失能,而沒辦法參與許多種類的運動。
  • 截骨矯正(cutting and shift bones)
    • 截骨矯正可以幫助功能型扁平足的個案,產生比較正常弧形的"足弓", 在這過程中,也可能會用到關節融合(fusion)來確保不會復發。
  • 關節融合(fusion)
    • 有時候扁平足很僵硬或是在腳背處有關節炎時,不能單純使用肌腱轉位和截骨矯正來維持足弓,就可能會使用關節融合來促使"足弓"形狀更為正常,
  • 後遺症(complications)
    • 最常見的後遺症是疼痛並未完全解除;另外,骨切除及骨融合手術之後遺症可能為骨骼未完全癒合。除此之後,術後傷口的感染也有可能發生
  • 手術結果(surgical outcome)
    • 主要影響結果的原因為病人在術前的活動度及扁平足的嚴重程度。越嚴重的問題需要越長的時間來復原,而且回到運動場上的可能性也越低。
    • 大部分病人在術後12個月在疼痛方面會有很好的改善。

 

 

 

參考文章

1. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00166

2.https://en.wikipedia.org/wiki/Tibialis_posterior_muscle

3.https://runnersconnect.net/running-injury-prevention/posterior-tibial-tendonitis/

4.  Julie Kohls-Gatzoulis.  Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 4 DECEMBER 2004. 329: 1328-33

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