臨床上有時會遇到,客人在走路時有時會覺得腳跟後面(阿基里斯腱附近)疼痛, 尤其在最墊腳尖動作時會更加的明顯,感到十分困擾。

由於症狀有時出現有時消失,不知道是怎麼一回事,這種情形有可能是附生三角骨在作怪。

 

附生三角骨是一個在距骨後外側的附生骨,也就是一顆多長出來的骨頭,若出現問題會造成腳踝後側疼痛

正常會在兒童8-11歲時出現,是一個次級骨化中心,可以在X光影像中看到,通常在其出現後一年,會與距骨融合。

在成人中有大約7%的人附生骨並未與距骨融合,成為游離的小骨頭;不過,大多數人是沒有症狀的。

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b圖箭頭指的就是附生三角骨的位置,在距骨後外側。

 

但在某些個案中,附生三角骨可能會在跟骨、距骨及脛骨後側之間受到擠壓,造成不適,

通常是在做腳板往下踮(蹠屈)到底時,腳踝後側感到疼痛,這也稱為後側腳踝夾擠症候群(posterior ankle impingement syndrome)

後側腳踝夾擠症候群常見在兒童運動員,而且需要長期做腳踝蹠屈到底的活動,像是芭蕾舞者、體操選手、足球員、潛水員、武術家、跑下坡的跑者等等;

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芭蕾、足球、潛水等運動,腳踝都需要不斷用力做蹠屈的動作,容易造成腳踝後側夾擠。

而造成後側腳踝夾擠的原因還有許多,可分為

"軟組織"或是"骨性結構"造成,

骨性結構:像是骨刺增生、附生三角骨或距骨後側骨折...等;而軟組織則可能是肌腱、韌帶、關節囊損傷,及增生的疤痕組織造成踝關節夾擠。

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左圖A-E皆為骨性結構造成後側腳踝夾擠;F圖則表示紅點周圍的軟組織結構造成的夾擠。 右圖為腳踝後側(後往前看),有許多韌帶及肌腱經過,另外還有關節囊。
https://radiopaedia.org/articles/posterior-ankle-impingement-syndrome ; http://radsource.us/posterior-ankle-impingement/

 

病因

附生三角骨本身不會產生疼痛,通常是在過度使用或是受傷之後才出現症狀

會產生疼痛通常有兩個原因,1. 過度使用  2. 創傷  (Nyska & Mann, 2002)

過度使用:經常做用力蹠屈腳踝(踮腳尖)的動作;因為這類型的運動,會使踝關節能做的蹠屈角度逐漸變大,漸漸減少跟骨與脛骨間的距離,因此,若是有任何不正常的結構出現在這個區域,就可能會造成夾擠。

創傷:受到過度蹠屈的壓力或是蹠屈+內翻(翻腳刀)扭傷後而造成,像是車禍、運動,這個力量會造成腳踝的後內側受到擠壓,可能造成附生三角骨錯位(displacement),產生疼痛。 

(Yu, 2016)

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症狀與評估

●  踝關節後側疼痛(deep pain),特別是在用力做蹠屈(plantar flexion)動作時;被動的腳踝蹠屈也會感到疼痛。

●  觸診距骨後側時會感到疼痛。

●  急性期時,腳踝後側可能腫脹。

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影像檢查

可由X光影像看到附生三角骨。

os-trigonum Xray.jpg(McCarthy & Drennan, 2010)

os-trigonum MRI.jpgos-trigonum CT.jpg

核磁共振MRI(左圖)與電腦斷層CT(右圖)影像也可以看到附生三角骨的位置。

http://www.foot-pain explained.com/ostrigonum.html; https://radiopaedia.org/cases/os-trigonum-5

 

治療方式

●  休息、冰敷。

●  固定。

●  服用抗發炎藥物。

●  針對發炎的附生三角骨周圍注射類固醇及麻醉。

●  維持背屈角度(腳尖向上翹)。

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物理治療

●  超音波治療:幫助減低發炎及腫脹。

●  按摩放鬆小腿緊繃的肌肉。

●  足部及小腿的肌肉訓練,幫助穩定踝關節。

●  踝關節及中足關節鬆動,來恢復適當的關節活動機制。

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手術治療

若保守治療3-6個月依然無法完全改善或是運動型態(需要做最大腳踝蹠屈),最後則需藉由手術來切除附生三角骨,另外,若周圍的韌帶、關節囊、肌腱因長期的受壓產生疤痕組織,也可能一併清除;手術方式分為兩種,開放手術(Open surgery)及關節鏡手術(Arthroscopic approach);文獻指出,患者接受關節鏡手術後,需要穿著控制足踝動作的護具(Controlled Ankle Movement walking boot)下承重,並且需要每天做腳踝及大腳趾的關節活動,2週後,病患可以換回普通的鞋子,並且開始做肌力及關節活動度的訓練。不過臨床上,手術方式及術後的復健,依每位患者狀況不同,醫師有不同的考量。

 

結語

其實在足部有許多部位都可能有附生骨,一般來說這些附生骨原本並不會產生疼痛,通常是因為受傷或是過度使用後造成的,因為多了一塊骨頭,所以可能造成該部位在活動時,可能較不穩定、或是周圍組織像是肌腱、韌帶的活動空間會受到擠壓;若運動還是需要長期做腳踝蹠屈動作的話,保守治療的效果可能有限,最後可能需要手術切除附生骨,才能回復原本的活動。若沒有極限角度的運動需求,只要將足部(尤其是腳跟)擺在適當的位置,讓附生骨減少重複壓迫,都可以有不錯的改善。

 

版主臨床心得

這個症狀在臨床上常被誤判,因為疼痛位置與跟腱(阿基里斯腱)近似,再加上許多足部不穩定的足外翻也會有,這時候如果傻傻的穿了腳跟墊高(有跟的)的鞋子,很容易讓情況加劇,除了可以用X-ray判定(足踝骨科) 外,也可以先試著減少墊腳尖的動作,或是減少足部扁平(跟骨往前旋)的程度。

 

參考資料

DeLisa, J. A., Gans, B. M., & Walsh, N. E. (2005). Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice: Lippincott Williams & Wilkins.

Easley, M. E., & Wiesel, S. W. (2011). Operative Techniques in Foot and Ankle Surgery: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

Nyska, M., & Mann, G. (2002). The Unstable Ankle: Human Kinetics.

Oestreich, A. E. (2009). Growth of the Pediatric Skeleton: A Primer for Radiologists: Springer Berlin Heidelberg.

Rungprai, C., Tennant, J. N., & Phisitkul, P. (2015). Disorders of the Flexor Hallucis Longus and Os Trigonum. Clin Sports Med, 34(4), 741-759. doi:10.1016/j.csm.2015.06.005

Yu, J. S. (2016). Musculoskeletal Imaging: Case Review Series E-Book: Elsevier Health Sciences.

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