張凱昇 物理治療師

以物理治療師的身分，投入醫療矯正鞋墊製作已經也十幾載，能夠持續下去的動力，除了客人每每回來給予的正向稱讚外，還有那每每遇到難題，有如打到魔王般的自虐成就感。

但是最近接到幾通電話，除了令人感到氣氛外，也潑了自己好多冷水。

其中最經典的來電，莫過於約了時間又無故取消，當下常會斷了理智線(卡到原本就珍貴的時段)，然後過了一年半載又默默打過來說要評估。

這之間到底發生什麼事呢？

case 例

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先前我們介紹了兒童的足部發展與扁平足，另外也有脛後肌失能的介紹，文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足，並與足部的成長有關，通常會隨著年齡而改善，不過也有部分在長大後，依然是扁平足；本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事

成人扁平足的原因多且複雜，先介紹常見的兩類扁平足，分別為成人可動性扁平足及後天扁平足。(為Diagnosis and treatment of adult flatfoot此篇臨床指引(guideline)所整理)

1. 成人可動性扁平足 Adult flexible flat foot

成人的可動性扁平足，通常是小時候就有部分的內縱足弓塌陷，隨著年紀增長，足弓塌陷變多或是出現症狀；發生範圍可能是單側或雙側，雙側較常見；

在後期，還可能會出現退化性關節炎，導致足部關節面破壞、逐漸失去原有的關節活動度。

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運動-鞋具-手術
運動

關於扁平足的運動主要是針對3個面向做訓練：

● 恢復柔軟度 (伸展拉筋)

● 肌力訓練及

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隨著資訊發達，越來越多家長會注意自己小朋友的發展狀況，在訂製鞋墊中心，也經常遇到家長心急的帶小朋友過來，小至2歲，大至20歲都有，這是扁平足嗎？需要穿鞋墊嗎？以後會好嗎？會不會對其他關節造成影響？為什麼會這樣，是遺傳嗎？

所謂小兒扁平足指的是可動性扁平足(flexible flat foot)，有些人也將他稱作"功能性扁平足"。

意指在青少年期之前，在站立狀態下

● 缺乏足弓

● 足跟過度外翻(eversion)

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2016年英國的研究，徵招了95位8-15歲的兒童，包含扁平足與正常足，發現扁平足的兒童膝、髖關節與背疼痛的比例較正常足多(Kothari, Dixon, Stebbins, Zavatsky, & Theologis, 2016)

；可能因為下肢關節在步行時，是個閉鎖式(肢體遠端不動、近端動)的連結，所以當足部關節變得扁平時，可能會伴隨其他下肢關節的旋轉，長久在這個扭轉的姿勢下活動，造成軟組織失衡及結構出現問題及疼痛。

通常8-15歲的足型已經大致成型，然後年紀的關係，體重與身高開始增加，如果足弓的穩定度不足，在運動或是高負荷下使用後，便會產生不適或是疼痛。而這個年紀族群也是常見家長帶著小孩就診的主因之一。

足部過度旋前可能伴隨脛骨、股骨內轉、骨盆旋轉，造成下肢排列不平衡。

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在先前的文章兒童扁平足，我們提到了較常見的可動性扁平足(flexible flatfoot)又稱功能性扁平足(functional flatfoot)，這類型的扁平足，在坐著時可以看到足弓，不過，在站立及走路時，足弓就塌掉了，佔所有扁平足大多數。

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http://www.chinairn.com/userfiles/image/20160417/20160417163116_7797.jpg

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臨床上有時會遇到，客人在走路時有時會覺得腳跟後面(阿基里斯腱附近)疼痛, 尤其在最墊腳尖動作時會更加的明顯，感到十分困擾。

由於症狀有時出現有時消失，不知道是怎麼一回事，這種情形有可能是附生三角骨在作怪。

附生三角骨是一個在距骨後外側的附生骨，也就是一顆多長出來的骨頭，若出現問題會造成腳踝後側的疼痛。

正常會在兒童8-11歲時出現，是一個次級骨化中心，可以在X光影像中看到，通常在其出現後一年，會與距骨融合。

在成人中有大約7%的人附生骨並未與距骨融合，成為游離的小骨頭；不過，大多數人是沒有症狀的。

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幾天前接到一個客人，他說自己有拇指外翻加上扁平足，走路時會痛，因此在網路上看了一個店家，去評估並且製作鞋墊。

當拿鞋墊時，穿起來軟軟的，沒有什麼支撐的感覺，店家說回去穿一陣子就會比較改善了，當下沒想太多，繳了錢回家~~~ 就這樣過了一個星期，感覺症狀都沒有改善，打電話過去店家問，對方說因為穿的時間不多，再穿一陣子看看。後來當然症狀還是一樣，再連絡過去，店家一直鬼打牆的說鞋墊要穿久一點才有效果。

內心充滿疑惑的來找我，等待時，發現我手上的個案都會回來調整鞋墊，並且當下調整並處理後都會有立即性的感覺。

才發現，原來鞋墊最重要的是穿完後的調整，跟追蹤性的改變角度。

碎念：

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退化性膝關節炎在中老年族群上是很常見的肌肉骨骼系統疾病，在大於55歲的成年人中，有四分之一以上的人抱怨膝蓋疼痛，而這群人中又有一半以上有X光影像上的膝關節退化，在MRI影像上也有軟骨損傷出現；雖說退化性關節炎的發生率很高，不過其病因目前依然未知。

上圖為膝關節的MRI影像，可以看到右側箭頭所指的位置是內側膝關節軟骨，變得較外側軟骨薄。

有研究證據指出，許多退化性膝關節的特徵皆與膝關節的機械性承重(mechanical loading)有關；

正常人在承重時，膝關節會承受大約2.5-3倍的體重重量，走路時，地面傳來的反作用力會經由腳跟外側，向上傳至膝關節內側，因此，膝關節內側受到的壓力原本就比外側大。

正常人膝關節承重時，膝關節內側原本就承受較大的壓力，在步行時，地面的反作用力會由腳跟外側傳至膝關節內側。(Neumann, 2013)

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http://www.physiciansweekly.com/rising-prevalence-symptomatic-knee-oa/

膝蓋退化性關節炎是因為膝關節的生物力學壓力不正常分布，再加上損傷的速度>修復的速度快，長久造成關節軟骨及骨下軟骨磨損，導致造成疼痛和功能活動變差。

大多發生在45歲以上的中年人，60歲以上成年人甚至有30%患有退化性關節炎；

可能造成膝關節退化的危險因子有許多，包含先天生理上的因素、結構上的變異與活動型態等等，

年齡、性別、賀爾蒙、種族、基因遺傳、天生的發展因素、體重、受傷、工作、運動、機械性因子、關節排列、關節鬆弛、疾病等等；而且通常造成關節炎的原因不只一種，是由數個因子共同影響。

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